DISMATURITAS

BAYI KURANG BULAN KECIL MASA KEHAMILAN ( Dismaturitas )

2.1 Definisi

Dismaturitas yaitu bayi dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya utnuk masa gestasi itu. Disebut juga kecil untuk masa kehamilan (KMK). Dapat terjadi pada masa pre-, term, dan post-term.

Batasan yang diajukan oleh Lubchenco (1963) adalah bahwa setiap bayi yang berat lahirnya ≤ persentil ke-10 pada kurva pertumbuhan dan perkembangan intrauterin adalah bayi KMK. Setiap bayi baru lahir (prematur, matur, postmatur) mungkin saja mempunyai berat yang tidak sesuai dengan masa gestasinya. Istilah lain yang dipergunakan untuk menunjukkan KMK adalah IUGR (intrauterine growth retardation = retardasi pertumbuhan intrauterin).

Untuk menentukan apakah bayi itu lahir prematur SMK (Sesuai Masa Kehamilan), matur normal, KMK atau BMK (Besar untuk Masa Kehamilan) dapat dengan membandingkan berat badan bayi dalam gram dengan usia kehamilan dalam minggu yang kemudian diplot di kurva pertumbuhan dan perkembangan intrauterin dari Battaglia dan Lubchenco (1967).

Gambar: Kurva hubungan antara berat badan dan masa gestasi (Lubchenco dan Battalgia, 1967)

Dari kurva ini didapat:

Pertumbuhan janin normal / berat bayi matur normal dan bayi prematur (SMK) terletak di antara persentil ke-10 dan persentil ke-90 :

1) Sesuai masa kehamilan (SMK) : berada diantara 10 – 90

percentile grafik Batglia dan lubchenco.

2) Bayi kecil masa kehamialn (KMK) = berat badan lahir < 10

percentile kurve pertumbuhan.

3) Bayi besar masa kehamilan (BMK) : berat badan lahir > 90

percentile kurve pertumbuhan.

WHO membagi umur kehamilan menjadi tiga kelompok:

    Pre-term   :    < 37 minggu lengkap (< 259 hari)

    Term        :    mulai 37 minggu s.d < 42 minggu lengkap (259 s.d 293 hari

 Post-term :    42 minggu lengkap atau lebih (294 hari atau lebih).

2.2 Etiologi

Penyebab pasti belum diketahui, tetapi faktor predisposisi yang berperan pada kelahiran prematur :

1)   Faktor ibu                        :    hipertensi dan penyakit ginjal kronik, perokok, penderita diabetes melitus yang erat, toksemia, hipoksia ibu (tinggal di daerah pegunungan, hemoglobinopati, penyakit paru kronik), gizi buruk, drug abuse, peminum alkohol

2)   Faktor uterus dan plasenta   :            kelainan pembuluh darah (hemangioma), insersi tali pusat yang tidak normal, uterus bikornis, infark plasenta, transfusi dari kembar yang satu ke yang lain, sebagian plasenta lepas

3)   Faktor janin                     :    ganda, kelainan kromosom, cacat bawaan, infeksi dalam kandungan (toksoplasmosis, rubella, sitomegalovirus, herpes, sifilis, TORCH)

4)   Penyebab lain                  :    keadaan sosial ekonomi yang rendah, dll

2.3 Klasifikasi IUGR

    Propotionate IUGR : janin yang menderita distress yang lama, dimana gangguan pertumbuhan terjadi berminggu-minggu sampai berbulan-bulan sebelum bayi lahir sehingga berat, panjang, dan lingkaran kepala proporsi yang seimbang akan tetapi secara keseluruhan masih di bawah  masa gestasi yang sebenarnya. Bayi tidak menunjukkan adanya wasted oleh karena retardasi pada janin ini terjadi sebelum terbentuknya adipose tissue

    Dispropotionate IUGR :           terjadi akibat distress subakut. Gangguan terjadi beberapa minggu sampai beberapa hari sebelum janin lahir. Pada keadaan ini panjang dan lingkaran kepala normal akan tetapi berat tidak sesuai dengan masa gestasi. Bayi tampak wasted dengan tanda-tanda sedikitnya jaringan lemak di bawah kulit, kulit kering keriput dan mudah diangkat, bayi kelihatan kurus dan lebih panjang.

2.4 Patologi

Pada kelainan sirkulasi uteroplasenta akibat dari perkembangan plasenta yang abnormal, pasokan oksigen, masukan nutrisi, dan pengeluaran hasil metabolic menjadi abnormal. Janin akibatnya mengalami kekurangan oksigen dan nutrisi pada trisemester akhir sehingga menimbulkan pertumbuhan janin terhambat.

Pada keadaan hipoksia, produksi radikal bebas di plasenta menjadi sangat banyak dan antioksidan yang relative kurang (misalnya : preeklamsia) akan menyebabkan terganggunya perkembangan janin yang lebih parah.

2.5 Gejala Klinis

    Pada ‘preterm’ akan terlihat gejala fisis bayi prematur murni ditambah dengan gejala dismaturitas. Dalam hal ini berat badan ≤2500 gr, karakteristik fisis sama denagn bayi prematur dan mungkin ditambah dengan retardasi pertumbuhan dan ‘wasting’

    Pada bayi cukup bulan dengan dismaturitas, gejala yang menonjol adalah ‘wasting’, demikian pula pada ‘postterm’ dengan dismaturitas.

Setelah dilahirkan , bayi dismatur mudah dikenali dengan bentuk tubuh badan yang kecil dan kurus. Mukanya seperti rupa orang tua, lipatan kelopak bawah matanya sangat ketara. Kulit di badannya kelihatan kering dan berkupas serta tipis kerana kekurangan lemak Tahap pemberian makanan yang rendah menyebabkan bayi kekurangan bekalan lemak di dalam tubuhnya. Ini menyebabkan suhu badannya rendah. cadangan ‘ glycogen’ di dalam hatinya ‘ liver ‘ yang sedikit menyebabkan kadar glukosa di dalam darahnya turun sehingga menyebabkan hipoglikemia dan kejang. Ini dapat menyebabkan kerusakan otak bayi (cerebral pasy) dan menyebabkan kecacatan fisikal. Kekurangan glukosa di dalam darah terdapat pada hari pertama , kedua dan ketiga.

Fungsi pernafasannya lebih baik dari bayi prematur dan dia jarang mengalami penyakit paru -paru ( hyaline membrane disease ) yang berpuncak dari kekurangan ‘SURFACTANT’ seperti yang selalu terdapat pada bayi prematur. Tetapi bayi dismatur yang lemas di dalam rahim pada waktu bersalin sering mengeluarkan  meconium yang bercampur dengan cairan yang menyelubunginya ( meconium stained liquor ). Jika bayi tersedat cairan yang bercampur ‘ meconium ‘ pernafasannya akan terganggu sehingga dapat menimbulkan kematian jika dia tidak segera mendapat perawatan khusus. Keadaan ini disebut meconium aspiration syndrome.

Ketahanan bayi dismatur untuk mengatasi infeksi lebih rendah dan oleh sebab itu bayi sering diserang penyakit dengan infeksi yang tidak begitu patogenik. Hal yang perlu diperhatikan adalah timbulnya sepsis yang tidak memunculkan gejala khas.

Darah bayi-bayi dismatur lebih pekat sehingga menyebabkan lebih mudah mengalami pembekuan darah. Hal ini dapat terjadi di dalam otak , dalam pembuluh darah, di paru -paru dan sebagainya. Keadaan paru -paru berdarah ( pulmonary haemorrhage ) merupakan puncak kematian yang sering terdapat di kalangan bayi – bayi dismatur.

2.6 Problematika bayi KMK

Alat-alat dalam tubuh sudah bertumbuh dengan lebih baik dibandingkan bayi prematur SMK. Dengan demikian bayi KMK yang tidak prematur lebih mudah hidup di luar kandungan. Walaupun begitu, harus waspada akan terjadinya beberapa komplikasi yang harus ditanggulangi dengan baik

    Ø Aspirasi mekonium yang sering diikuti pneumotoraks. Disebabkan distress yang sering dialami bayi pada persalinan

    Ø Usher (1970) melaporkan 50% bayi KMK mempunyai Hb yang tinggi yang mungkin disebabkan oleh hipoksia kronik di dalam uterus

    Ø Hipoglikemia terutama bila pemberian minum terlambat. Disebabkan karena kurangnya cadangan glikogen hati dan meningginya metabolisme bayi

    Ø Keadaan lain yang mungkin terjadi: asfiksia, perdarahan paru yang masiv, hipotermia, cacat bawaan akibat kelainan kromosom (sindroma Down’s, Turner, dll), cacat bawaan oleh karena infeksi intrauterin,dsb.

2.7 Penatalaksanaan

Semakin rendah beratnya semakin tinggi risiko untuk mengalami keadaan -keadaan yang menimbulkan kematian. Yang penting diawasi adalah supaya suhu badan bayi tidak terlalu dingin atau terlalu tinggi. Ini boleh dipastikan dengan merawat bayi dalam inkubator yang mempunyai alat -alat yang tertentu. Denyut nadi,  jantung dan pernafasan perlu diperhatikan.

Pemberian ASI diupayakan segera mungkin supaya bayi tidak kekurangan glukosa di dalam darah. Jika bayi sukar menghisap , susu boleh diberi melalui tub yang dimasukkan ke perut bayi melalui lubang hidung. Kekurangan glukosa di dalam darah yang menyebabkan hipoglikemia perlu diatasi dengan memberi suntikan glukosa. Bayi dismatur yang dilahirkan lemas karena aspirasi meconium pada waktu kelahiran memerlukan satu prosedur untuk menyedot meconium dari saluran paru -parunya. Alat bantuan pernafasan mungkin digunakan untuk membantu fungsi pernafasan jika fungsi pernafasan belum optimal.

Pada umumnya, penatalaksanaan dismatur sama dengan perawatan neonatus umumnya, seperti pengaturan suhu lingkungan, makanan, mencegah infeksi, dll, akan tetapi oleh karena bayi ini mempunyai problematika yang agak berbeda dengan bayi lainnya maka hal-hal yang harus diperhatikan adalah:

·         Memeriksa kadar gula darah (true glucose) dengan dextrostix atau di laboratorium. Bila terbukti adanya hipoglikemia harus segera diatasi

·         Pemeriksaan HT dan mengobati hiperviskositasnya

·         Bayi membutuhkan lebih banyak kalori dibandingkan SMK

·         Melakukan tracheal-washing pada bayi yang diduga akan menderita aspirasi mekonium

·         Sangat penting untuk membedakan bayi dismatur dengan bayi prematur murni, karena:

Morbiditas yang berlainan, misalnya prematuritas murni mudah menderita komplikasi seperti membran hialin, perdarahan intraventrkular, pneumonia aspirasi

Bayi dismatur mudah menderita sindrom aspirasi mekonium, hipoglikemia simtomatik dan hiperbilirubinemia

Pada bayi dismatur yang ‘pre-term’, dengan sendirinya komplikasi bayi prematuritas murni juga dapat terjadi

Membedakan hal ini penting pula sebab bayi dismatur harus mendapat makanan dini yang lebih dini daripada bayi prematur

2.8 Pengkajian Keperawatan

    Riwayat kesehatan

    Riwayat pra, intra, postnatal seperti persalinan saat usia muda, gizi buruk saat hamil karena sosek yang rendah, jarak kehamilan yang dekat, kehamilan ganda, obat-obatan yang mungkin digunakan saat hamil

1.      Pengkajian fisik

·         Sirkulasi

Nada apikal mungkin cepat dan/ atau tidak teratur dalam batas normal (120-160 dpm). Murmur jantung yang dapat didengar dapat menandakan duktus arteriosus paten (PDA).

Pengkajian tambahan:

·         Tentukan frekuensi dan irama jantung

·         Gambarkan bunyi jantung termasuk adanya murmur

·         Gambarkan warna kulit: sianosis, pucat, ikterik

·         Kaji warna bantalan kuku, membran mukosa,dan bibir

·         Tentukan tekanan darah

·         Gambarkan nadi perifer, pengisian kapiler, perfusi kapiler

·         Makanan/cairan

·         Berat bdan < 2500 gram

·         Tentukan adanya distensi abdomen

·         Tentukan adanya tanda-tanda regurgitasi dan kulit yang berhubungan dengan pemberian makan, karwakter, dan jumlah sisa bila diberi makanan melalui lavage. Bila selang NGT terpasang, gambarkan tipe penghisapan, drainase

·         Gambarkan jumlah, warna, konsistensi, dan bau dari adanya muntah

·         Palpasi daerah tepi hati

·         Gambarkan jumlah, warna dan konsistensi feses

·         Gambarkan bising usus

·         Neurosensori

            Gambarkan gerakan bayi, evaluasi berdasarkan usia gestasi

            Gambarkan jumlah, warna, pH, temuan lapstick dan berat jenis urin

            Periksa BB

            Tubuh biasanya panjang, kurus, lemas dengan perut agak gendut

            Ukuran kepala besar dalam hubungannya dengan tubuh, sutura mungkin mudah digerakkan, fontanel mungkin besar atau terbuka lebar

            Edemakelopak mata umum terjadi, mata mungkin merapat (tergantung usia gestasi)

            Refleks tergantung: rooting terjadi dengan gestasi minggu ke-32; koordinasi refleks untuk menghisap, menelan,dan bernafas biasa terbentuk pada gestasi minggu ke-32; komponen pertama refleks moro (ekstensi lateral dari ekstremitas atas dengan membuka tangan) tampak pada gestasi minggu ke-28, komponen kedua (fleksi anterior dan menangis yang dapat di dengar) tampak pada gestasi minggu ke-32

·         Pernapasan

                Gambarkan bentuk dada, kesimetrisan, adanya insisi, selang dada

                Gambarkan penggunaan otot aksesoris, pernafasan cuping hidung, retraksi

                Tentukan frekuensi dan keteraturan nafas

                Tentukan apakah penghisapan diperlukan

                Auskultasi dan gambarkan bunyi pernafasan

                Skor apgar mungkin rendah

                Pernafasan mungkin dangkal, tidak teratur,pernafasan diafragmatik intermitten atau     periodik (40-60x/menit)

·         Keamanan

                    Tentukan suhu kulit dan aksila, biasanya suhu berfluktuasi dengan mudah

                    Tentukan hubungan dengan suhu lingkungan

                    Gambarkan adanya perubahan warna, areakemerahan, tanda iritasi, lepuh, abrasi, area gundul

                    Tentukan tekstur dan turgor kulit; kering, halus, pecah-pecah, terkelupas

                    Gambarkan adanya ruam, lesi kulit atau tanda lahir

                    Tentukan apakah kateter, infus IV, jarum, berada pada tempatnya dan amati apakah ada tanda-tanda inflamasi

                    Gambarkan jalur pemasangan kateter IV, jenis infus, frekuensi aliran, jenis jarum,tampilkan area insersi

                    Menangis mungkin lemah

                    Wajah mungkin memar,mungkin ada kaput suksadeneum

                    Kulit kemerahan atau tembus pandang; warna mungkin merah muda/kebiruan, akrosianosis atau sianosis/pucat

                    Lanugo terdistribusi secara luas diseluruh tubuh

                    Ekstermitas mungkin tampak edema

                    Garis telapak kaki mungkin atau mungkin tidak ada pada semua atau sebagian telapak

                    Kuku mungkin pendek

·         Genitourinaria

                        Persalinan atau kelahiran mungkin tergesa-gesa

                        Genitalia; labia minora wanita mungkin lebih besar dari labia mayora dengan klitoris menonjol. Testis pria mungkin tidak turun, rugae mungkin banyak atau tidak ada pada skrotum

Gambarkan jumlah, warna,pH, temuan lapstick dan berat jenis urin

2.      Penyuluhan/pembelajaran

Riwayat ibu dapat menunjukkan faktor-faktor yang memperberat persalinan preterm, seperti:

Ø  Usia muda

Ø  Latar belakang sosial ekonomi rendah

Ø  Rentang kehamilan dekat

Ø  Gestasi multipel

Ø  Nutrisi buruk

Ø  Kelahiran preterm sebelumnya

Ø  Komplikasi obstetrik seperti abrupsio plasentae

Ø  Ketuban pecah dini

Ø  Dilatasi serviks prematur

Ø  Adanya infeksi

Ø  Inkompabilitas darah berhubungan dengan eritroblastosis fetalis atau penggunaan obat yang diresepkan, dijual bebas atau obat jalanan

3.      Pemeriksaan diagnostik

Ø  Jumlah sel darah putih 18.000/mm3, netrofil meningkat sampai 23.000-24.000/mm3 hari pertama setelah lahir (menurun bila ada sepsis)

Ø  HT: 43-61% (peningkatan sampai 65% atau lebih menandakan polisitemia, penurunan kadar menunjukkan anemia atau hemoragic prenatal/perinatal

Ø  Hb: 15-20 gr/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan anemia atau hemolisis berlebihan)

Ø  Bilirubin total: 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan, 8 mg/dl 1-2hari, dan 12 mg/dl pada 3-5hari

Ø  Destrosix: tetes glukosa pertama selama 4-6 jam pertama setelah kelahiran rata-rata 40-50 mg/dl meningkat 60-70 mg/dl pada hari ketiga

Ø  Pemantauan elektrolit (Na, K, Cl): biasanya dalam batas normal pada awalnya

Ø  Pemeriksaan analisa gas darah

2.9 Diagnosa Keperawatan

ü  Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan aspirasi mekonium dan stress persalinan

ü  Resiko infeksi berhubungan dengan defisiensi pertahanan tubuh.

ü  Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan imaturitas saluran cerna.

2.10 Intervensi Keperawatan

Diagnosa 1 : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan aspirasi mekonium dan stress persalinan

Definisi : inspirasi dan ekspirasi tidak menyediakan ventilasi yang adekuat

NOC :

    Status Pernafasan : Kepatenan jalan nafas

    Status pernafasan : Ventilasi

NOC 1 : Status pernafasan : kepatenan jalan nafas

Definisi : saluran trakheobronkhial tetap terbuka

Criteria hasil :

ü  Sesak tidak ada

ü  Frekuensi nafas normal

ü  Irama nafas normal

ü  Tidak ada suara nafas tambahan

NOC 2 : Status pernafasan : ventilasi

Definisi :

Pergerakan udara ke dalam dan luar paru

Criteria hasil :

ü  Pengembangan dada simetris

ü  Fremitus tidak ada

ü  Volume tidal normal

ü  Kapasitas vital normal

ü  Tidak ada pernafasan cuping hidung

NIC:

1.      Manajemen jalan nafas

Aktivitas:

ü  Posisikan pasien untuk memperoleh pertukaran udara yang maksimal

ü  Identifikasi adanya actual/potensial yang menghambat jalan nafas

ü  Dengarkan bunyi nafas pasien.

ü  Atur posisi klien agar terhindar dari dispnea

2.          Monitor status pernapasan

Aktivitas:

ü  Monitor frekuensi, ritme, serta dalamnya pernafasan

ü  Perhatikan adanya bunyi nafas seperti dengkuran

ü  Monitor kepatenan pernapasan: bradipnea, takipnea, pernapasan kusmaul

ü  Auskultasi atau dengarkan bunyi paru setelah diberikan pengobatan pada pasien

Diagnosa 2 : Resiko Tinggi infeksi b.d defisiensi pertahanan tubuh

Definisi : Meningkatnya resiko terinvasi oleh organism patogen

NOC 1 :

ü  Pengendalian Resiko Infeksi

ü  Pendeteksian Resiko Infeksi

Kriteria hasil :

ü  Mengembangkan strategi pengendalian resiko efektif

ü  Melakukan penyesuaian strategi pengendalian resiko sesuai kebutuhan

ü  Melakukan strategi pengendalian resiko

ü  Mengikuti strategi pengendalian resiko terpilih

ü  Mencegah pemaparan yang dapat mengancam kesehatan

ü  Memantau perubahan status kesehatan

NOC 2 : Pendeteksian Resiko Infeksi

Definisi : Pengambilan tindakan untuk mengidentifikasi ancaman kesehatan personal

Kriteria hasil :

ü  Mengenali tanda dan gejala yang mengindikasikan resiko

ü  Mengidentifikasi resiko kesehatan potensial

ü  Mancari validation dari resiko yang dirasakan

NIC :

a)        Pengontrolan infeksi

Definisi : meminimalisir/ mengurangi perpindahan agen-agen penyebab infeksi (bakteri, mikroba dan lain-lain)

Aktivitas :

    Ciptakan linhkungan ( alat-alat, berbeden dan lainnya) yang nyaman dan bersih terutama setelah digunakan oleh pasien

    Gunakan alat-alat yang baru dan berbeda setiap akan melakukan tindakan keperawatan ke pasien

    Terapkan kewaspadaan universal

    Gunakan selalu handscoon sebagai salah satu ketentuan kewaspadaan universal

    Bersihkan kulit pasien dengan pembersih antibakteri

    Jaga dan lindungai area atau ruangan yang diindikasikan  dan digunakan untuk tindakan invasive, operasi dan gawat darurat

b)        Pemantauan tanda-tanda vital

Defenisi: Pengumpulan dan analisis data kardiovaskuler, pernafasan, dan suhu tubuh untuk menetukan dan mencegah komplikasi.

Aktivitasnya:

ü  Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan, jika diindikasikan.

ü  Catat adanya fluktuasi tekanan darah.

ü  Pertahankan kelangsungan pemantauan suhu.

ü  Monitor adanya tanda dan gejala hipotermi/hipertermi.

ü  Monitor warna, suhu, dan kelembaban kulit.

ü  Monitor adanya sianosis sentral dan perifer.

ü  Monitor adanya Triad Cushing.

ü  Identifikasi faktor penyebab perubahan tanda-tanda vital.

Diagnosa 3 :

Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan imaturitas saluran cerna.

Definisi :

Seorang individu mempunyai masukan nutrien yang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.

NOC :

1.   Status nutrisi

Definisi : tingkat kebutuhan gizi yang dapat memenuhi kebutuhan metabolisme

Kriteria hasil :

    intake nutrient klien mencukupi

    intake makanan dan cairan klien terpenuhi

    klien memiliki energi

    nilai biokimia tubuh klien normal

    Berat badan klien normal

2. Status nutrisi : intake makanan dan cairan

Definisi : jumlah makanan dan cairan yang masuk ke tubuh dalam 24 jam

Kriteria hasil :

    Intake makanan dekuat

    Intake cairan adekuat

    Nutrisi parenteral adekuat

NIC :

      Manajemen nutrisi

      Monitor nutrisi

      Manajemen nutrisi

Definisi : membantu dan menyediakan intake diet makanan dan cairan yang seimbang.

Aktivitas :

    Memberikan ASI segera mungkin

    Menetapkan pilihan diet klien

    Kerja sama dengan ahli gizi mengenai kebutuhan nutrisi klien

    Mengatur diet yang sesuai untuk klien

    Menyediakan informasi bagi klien tentang kebutuhan gizinya

      Monitor nutrisi

Definisi : mengumpulkan dan menganalisa data pasien untuk mencegah atau meminimalkan malnutrisi

Aktivitas :

    Nilai turgor kulit dari pasien

    Pantau nilai albumin, total protein, Ht klien

    Pantau intake klien

    Pantau kebutuhan kalori dan gizi klien

    Pantau adanya nausea dan muntah

REFERENSI

Prawirohardjo, Sarwono.2005.Ilmu Kebidanan.Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Staf pengajar FKUI.1997.Buku Kuliah 3 Ilmu Kesejatan Anak.Jakarta:Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI

Bobak.1999.Maternal Nursing Care Plan.Mosby company

Herdman, Heather T (editor). 2009. Nursing Diagnoses : definitions and classification 2009-2011. Wiley – Blackwell.

Joanne C.M and Gloria M.B. 2009. Nursing Interventions Classification (NIC). Mosby.

Marion J, Meridean M, Sue M. 2009. Nursing Outcomes Classification (NOC). Mosby.